2025开年，历经多年寒冬的生物医药行业曙光初现，支付端医保局重磅发声将支持创新药行业发展，为全行业注入一剂强心针。

1月9日，国家医保局召开支持创新药发展企业座谈会，与部分医药企业交流创新药发展情况，听取对医保部门支持创新药发展的意见建议。1月17日，国家医保局举行“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会，明确表示将于2025年年内发布第一版医保丙类药品目录，聚焦创新程度高、临床价值显著的药品。

如何理解医保丙类目录？第一版丙类目录的发布对于创新药支持力度如何？本文将对医保丙类药品目录进行详细解读，为读者提供全面的分析。

一、医保甲类、乙类丙类药品区别是什么？

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准，工伤保险基金支付药品费用范围参照上述目录执行。简而言之，参保人员使用药品若属于《药品目录》内的，可以按规定进行报销。

2024年版《药品目录》包含西药1398个、中成药1336个、协议期内谈判药品425个，总计3159个。西药、中成药、协议期内谈判药品均分为甲类、乙类进行管理。

甲类药品是临床必需、使用广泛、在同类药品中价格较低的药品，目录由国家统一制定，各地不得调整。参保人使用甲类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。

乙类药品是可供临床选择、疗效较好、价格略高的药品，目录由国家统一制定，但各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求、用药习惯等适当进行调整。参保人使用乙类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

丙类药品即指非甲类、乙类药品目录内的药品，非临床必需且价格较高，如治疗重大疾病的药物、肿瘤靶向药、特效药。丙类药品一般价格高昂，医保不予报销，需要患者完全自费购买。

2025年1月17日，医保局新闻发布会上，医药服务管理司司长黄心宇表示，国家医保局目前正在探索形成丙类药品目录。

药品医保类别、医保编号、执行区域等详细信息，可通过tyc7111cc太阳成集团数据库（医保目录数据库）进行快速查询。

截图来源：tyc7111cc太阳成集团-医保目录数据库

二、聚焦“创新程度很高+临床价值巨大+患者获益显著”

医保甲类、乙类药品目录的定位是“保基本”，即保障社会的基本医疗需求，确保医保基金能够覆盖更多人群。

丙类目录的定位和覆盖范围如何？黄心宇司长明确指出：“丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出‘保基本’定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。”

自2018年起，我国医保局每年开展一次医保药品目录动态调整工作，累计已有700余种临床价值高的药品陆续纳入医保惠及患者。

但仍有大量疗效显著、创新性优异的高价药品被医保拒之门外。行业内有一条隐形红线，医保谈判“50万不谈，30万不进”，即指年治疗费超过50万的药品难以进入医保谈判，而谈判后超过30万的药品难以进入医保目录。

也就是说，过去价格高昂的国产创新药、进口创新药、罕见病疗法等预计将纳入医保丙类目录，通过设立独立的药品目录，探索新的支付通道，缓解目前医保支付体系下的创新药支付困境。

三、不受DRG/DIP限制，不纳入集采考核范围

DRG和DIP是目前我国两种重要的医保支付方式。

DRG（Diagnosis Related Groups）是一种按病种分组的医保支付方式，通过综合考虑患者的疾病类型、治疗过程、病情复杂程度以及资源消耗等因素，将患者划分为不同的病种分组，每个分组都对应一个标准化的医保支付金额。

DIP（Diagnosis-Related Group with Input Payment）按病种分值付费是以大数据为基础，按照“诊断+操作”的分组规则，对病例进行分组，并根据一定的结算规则进行医保付费。

DRG/DIP医保支付方式具有多方面的显著优势，可以规范医疗机构的医疗服务行为，减少过度医疗，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率等等。

但在DRG/DIP医保支付政策背景下，医疗机构使用高值创新药可能面临资金压力，增加医保支付成本，价格过高的创新药可能影响医院的绩效考核指标。因此，医疗机构对于高价创新药的使用仍然较为谨慎。

进入医保丙类目录的高值创新药预计将不受DRG控费限制。国家医保局在1月17日的新闻发布会上明确表示，丙类目录药品可不计入医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例原则上可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。

四、丙类目录与商保衔接

支付渠道方面，根据新闻发布会，国家医保局将积极引导支持惠民型商业健康保险将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康保险也可以使用丙类目录，同时提出商保结算价格由医保局组织药企与保险公司协商确定。

丙类药品目录预计将成为商保药品目录的一部分。

目前，商业健康保险行业已经有一些不规范的药品目录，但覆盖全面、层次清晰、规范准确的商保药品目录亟待构建。2025年2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，将积极展开商保药品目录的建设工作，而丙类药品目录可能成为商保目录清单中的一部分。

丙类药品目录发布后，商保将被定位为重要的支付方，“丙类目录+商保”的模式预计将缓解创新药支付难题，目前丙类目录落地所需配套服务支持工作正逐步展开。

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