干眼症是一种极为常见的疾病，据估计，50 岁以上人群中，女性的患病率约为7.8%，男性的患病率则略高于女性的一半。作为医生，每天都能看到干眼症对患者视觉相关生活质量的负面影响。受影响的患者虽然不会失明，但他们却感觉自己的视力在下降。
我们知道，干眼症的核心机制是高渗状态，这会导致泪膜不稳定，并引发一系列炎症反应。许多因素都会导致这种情况。患者可能泪液蒸发过多，或者泪液分泌不足，也可能两者皆有。根据泪膜与眼表协会（TFOS）的《干眼研讨会 II 报告执行摘要》，患者可能有症状，也可能没有症状，所以无论是手术患者还是来进行常规检查的患者，都要注意排查是否患有干眼症。Chris Starr 医学博士等人在6年前发表了一项研究，对约120名进行白内障评估的患者的眼表进行了检查。发现这些患者中有80%存在一定程度的干眼症状（泪液测试异常或角膜染色），而干眼症也是白内障手术后患者不满意的最常见原因之一。如果医生想在白内障手术中充分利用现代技术，围手术期患者必须有健康稳定的泪膜。最近的一篇论文指出，无论干眼症是由泪液分泌不足还是睑板腺功能障碍（MGD）引起的，患者的高阶像差都会随着时间的推移而增加。针对这种慢性疾病，现有的治疗方法包括使用人工泪液、药物滴眼液，以及改变生活方式和环境。如果这些方法无法缓解症状，还可选择泪点塞等医疗器械，不过半永久性泪点塞存在潜在缺点，比如可能会引起刺激，还容易过早脱落或移位。同时，由于患者泪道引流的解剖结构各不相同，选择合适尺寸的内置泪点塞可能有些棘手。基于这些原因，贴合泪道的填充剂是很有意义的。2024年，Nordic Pharma 公司推出了新一代的泪点阻塞装置 LACRIFILL®泪小管凝胶，它采用专有的交联透明质酸进行闭塞治疗，具有生物相容性，效果持久，患者使用起来也很舒适。而且它既可逆又可重复操作，如果患者的症状缓解开始减弱，可以再次进行治疗。基于临床研究结果，美国 FDA 批准其使用，研究表明该凝胶对患者安全，并且能够有效地将自然泪液留在眼内长达六个月。
谁能从 LACRIFILL 治疗中获益呢？答案是任何有干眼症症状或体征的患者。根据临床试验数据，理想的适用患者是麻醉状态下泪液分泌试验（Schirmer）评分≤10 毫米、眼表疾病指数（OSDI）评分≥23，且伴有轻度至中度角膜染色的患者。但实际上，这种装置用途非常广泛，对于任何有泪液量减少迹象的干眼症患者，它都可以作为主要治疗手段，并且非常适合围手术期的干眼症患者。任何眼前节手术都会使患者的眼睛更干燥，如果手术前不缓解患者的症状，就会出现问题。
LACRIFILL 禁用于以下患者：患有溢泪、眼睑炎症、因泪囊炎伴黏液脓性分泌物导致的流泪，以及其他任何眼部或眼周组织发生急性炎症反应的患者；对透明质酸或特定装置材料过敏的患者；已知存在泪液流出阻塞的患者。
交联透明质酸已经应用了很长时间。它非常舒适，应用也很广泛。这种水凝胶98%是水，但其小颗粒结合力强，足以保持完整。它质地柔软，能附着在泪小管脆弱的内壁上，从而长时间保持在原位。同时又足够坚韧，可阻挡泪液流出。因此，它的化学和物理性质使其成为一种理想的填充剂。图2 LACRIFILL 通过手术医生选择的插入器或插管应用于泪点LACRIFILL 通常在门诊植入，整个过程只需几秒钟，可以在裂隙灯下给药，也可以在患者躺在椅子上时借助放大镜进行，仅需局部麻醉即可。准备 LACRIFILL 也快速又简便。只需装上选用的插管，并确保它安装牢固。抽取0.1毫升 LACRIFILL 进行预充，看到插管尖端有凝胶出现就停止。将0.1毫升凝胶注入泪点，看到有回流就停止注射。像使用泪点塞一样，把插管尖端插入泪点。大多数患者无需进行扩瞳，也无需堵塞全部四个泪点，建议先堵塞下泪点。植入操作视光医生、眼科医生或医师助理都可以进行。对于干眼症医生和白内障手术医生来说，LACRIFILL 既可以作为最终的补充治疗，也可以作为独立的治疗方案，满足了未被满足的需求，同时是一项好的收入来源。
该研究中，74名对人工泪液不满意的干眼症患者，使用23号泪道冲洗器在双侧下泪小管中各植入了0.2毫升的交联透明质酸。在基线期、第1个月和第3个月，对患者进行角膜裂隙灯检查，包括荧光素染色、泪液分泌试验（Schirmer test）、泪膜破裂时间（TBUT）和泪河高度测量。该研究在第6个月通过电话问卷进行总结，63名患者完成了问卷（大多数为女性，平均年龄67岁）。
图3 单中心研究中，74名患者从基线期到3个月时泪液分泌试验评分的改善情况图4 在单中心研究中，74名接受双眼 LACRIFILL 植入的患者，从基线期到3个月时泪膜破裂时间提高了87%（小于10秒被认为是异常的）图5 在单中心研究中，74名接受双眼 LACRIFILL 植入的患者，从基线期到3个月时泪河高度提高了57%（P < 0.001）结果显示，角膜荧光素染色明显减少。泪液分泌试验评分在3个月后平均增加了3.67毫米（见图 3），这一结果非常显著。泪膜破裂时间提高了87%（见图 4），泪河高度在3个月时比基线期增加了57%（见图 5）。该装置安全性良好，没有明显的副作用（仅有1例病毒性结膜炎，在2个月时痊愈）。
评估一种产品，尤其是治疗干眼症的产品时，需要关注三个变量。第一个是疗效：它有效吗？第二个是起效速度：需要多长时间才能起效？第三个是耐受性：患者使用起来舒适吗？LACRIFILL 在这三个方面都表现出色。它立即起效，耐受性非常好，基本上没有副作用。这个装置非常有效，3个月时，泪液分泌试验评分平均几乎翻倍，而且在这组患者中，泪膜破裂时间和泪河高度都有显著改善。
研究人员让患者在 LACRIFILL 植入6个月后通过电话问卷回答眼睛的感受。在63名受访者中，63%的人表示眼睛感觉更好了；57%的人说眼睛感觉更湿润了；94%的人表示植入后没有感染；83%的人表示没有经历明显的疼痛。
该研究是一项前瞻性、多中心、随机、对照、双盲的临床试验，旨在评估交联透明质酸凝胶用于泪道阻塞以及改善干眼症症状和体征的安全性和有效性。在这项研究中，157名患者被随机分组；99名患者双眼植入交联透明质酸填充剂，52名患者双眼植入水凝胶塞，所有患者均完成了研究。受试者至少患有中度干眼症，他们的泪液分泌试验评分必须≤10 毫米，眼表疾病指数（OSDI）评分≥23。患者的平均年龄在60岁左右，且女性居多。研究排除了任何可能干扰结果解释的眼部疾病患者。
患者基线期麻醉后的泪液分泌试验评分低于10毫米。对照产品是市面上唯一的泪小管水凝胶塞，名为 FormFit（Oasis Medical 公司产品）。
主要有效性终点是3个月时泪液分泌试验评分的改善情况，研究也观察了6个月的结果（见图6）。
图6 LACRIFILL 临床试验中，从基线期到6个月时麻醉后泪液分泌试验评分的均值（n = 151）值得关注的的是，在 LACRIFILL 植入后的6个月内，我们没有观察到效果减弱，而且患者泪液分泌试验评分相比基线期有显著改善。从统计学数据来看，3个月时，LACRIFILL 组泪液分泌试验评分增加了63%（8.7毫米），6个月时增加了67%（8.9毫米），而基线期的平均评分为5.4毫米。
第二个主要终点是使用 OSDI 问卷评估患者的症状，该问卷的评分从0分（无症状）到100分（症状严重影响生活）。两组中几乎84%的患者症状都有显著改善（见图7）。LACRIFILL 组的评分从基线期的平均48.3分降至3个月时的21.4分（P<0.0001），6个月时降至23.7分（P<0.0001）。这是一个巨大的改善。根据 OSDI 评分，LACRIFILL 组83.8%的患者在6个月内症状有临床意义的改善，而 Oasis 水凝胶组的这一比例为84.6%。图7 基于眼表疾病指数（OSDI）应答者（症状有临床意义改善的受试者）的比例，LACRIFILL 不逊色于 Oasis（水凝胶塞）。数据未发表我们还观察了患者的角膜荧光素染色情况。值得关注的是，LACRIFILL 组患者的角膜染色从基线期到3个月逐渐减少，到6个月时继续减少（见图 8）。而 Oasis 水凝胶组的角膜染色在6个月时又开始加重，原因尚不完全清楚。这也是 LACRIFILL 更受欢迎的原因之一。图8 所有基线期后访视时，中央角膜荧光素染色（采用美国国立眼科研究所量表；双眼平均值）相对于基线期的变化情况。仅纳入意向性治疗分析人群中有可用数据的患者。与 Oasis 装置相比，LACRIFILL 在6个月内更有助于维持角膜表面的稳定，而 Oasis 装置在第6个月时角膜染色有所增加。数据未发表在 LACRIFILL 临床试验中，泪膜破裂时间显著延长，从基线期的3.0秒延长到3个月时的3.8秒，6个月时达到4.0秒（P < 0.0001）。研究还进行了染料消失试验，以确保 LACRIFILL 仍在起作用。从第1周开始观察到的即时平均效果一直持续到6个月，直到 FDA 要求将其冲洗出来。
该试验的安全性数据在泪道阻塞治疗中较为常见。部分患者出现了角膜染色增加的情况：LACRIFILL 组有7.8%的患者出现该情况，OASIS 组则为16.7%（采用美国国立眼科研究所量表评估）。如之前提到的，LACRIFILL 组患者的角膜染色平均水平在3个月到6个月期间持续下降，而 OASIS 组的角膜染色则再次开始增加。
大约每20名患者中就有1名在植入凝胶时会感到轻微不适。当医生用1到5分的量表对患者的疼痛程度进行评分时，平均分约为1.2。然后，患者用1到10分的量表给自己的疼痛程度评分，平均分约为1.5。
2025年2月进行的一项患者体验调查结果显示，患者对这种新疗法的满意度很高。目前在诊疗中使用 LACRIFILL 泪小管凝胶的眼科护理人员（包括医学博士和视光博士），受邀向接受过该治疗的患者发放调查问卷，最终有53名患者作出回应。在这些回应的患者中，绝大多数（92.72%）是因为眼科医生或视光医生的推荐而选择接受 LACRIFILL 泪小管凝胶治疗。大多数受访者（77.36%）是首次接受该凝胶治疗，而22.64%是之前接受过凝胶治疗的复诊患者。患者年龄从25岁到65岁以上不等。
参与调查的患者报告称，他们尝试过人工泪液（98.11%）、处方滴眼液（47.17%）、口服补充剂（11.32%）以及其他治疗方法，如热敷或光疗（16.98%）。49.06% 的患者之前未接受过泪点塞治疗，47.17% 受访者有使用泪点塞的经历，还有两名受访者表示不确定。
参与调查的患者中，LACRIFILL 泪小管凝胶由视光医生（58.49%）或眼科医生（41.51%）通过插管植入。到目前为止，绝大多数患者（96.23%）表示植入过程“非常容易”（77.36%）或“容易”（18.87%）。之前接受过泪点塞植入，之后又接受 LACRIFILL 泪小管凝胶治疗的患者，对植入过程和治疗效果的评价尤为积极。以下是一些具有代表性的原话评论：
- “泪点塞掉出来了，根本没用。这个凝胶已经感觉好多了。”
- “我更喜欢 LACRIFILL。泪点塞比插管感觉明显多了。”
- “LACRIFILL 比泪点塞好，因为泪点塞两只眼睛都掉出来过。”
- “植入更容易，之后也更舒服。还缓解了眼睛痒的问题。”
- “LACRIFILL 不像过去的泪点塞那样会引起任何刺激。”
- “LACRIFILL 让我干眼症状立刻得到缓解。”
接受调查的患者满意度很高。大多数受访者对 LACRIFILL 泪小管凝胶治疗感到“满意”“比较满意”或“非常满意”。更值得注意的是，当被问及未来是否会再次接受 LACRIFILL 泪小管凝胶治疗时，除一人外，98.11% 的受访者都回答“是”。基于临床试验结果和患者体验数据，LACRIFILL 泪小管凝胶无论是单独使用，还是用于减少对滴眼液和其他治疗方法的依赖，都为干眼症的治疗提供了一个受欢迎的选择。
LACRIFILL 已获得 FDA 批准在美国上市。针对 LACRIFILL 泪小管凝胶，目前尚无地方医保覆盖决定政策。在没有地方医保覆盖决定政策的情况下，采用医疗保险的合理且必要标准，这一标准在全国范围内适用，是所有医保覆盖政策的基础。该产品符合所有这些标准。在使用时长和频率方面，应遵循美国眼科学会针对干眼症的首选实践模式（PPP）以及干眼研讨会 II（DEWS II）报告中定义的公认眼科医疗实践标准。眼科医生、视光医生、医师助理和执业护士等专业人员都可以订购和使用该产品。在 PPP 认可的参数范围内使用 LACRIFILL，能够满足但不会超出患者的医疗需求。这些参数描述了一种分层治疗方法：首先，尝试使用眼表润滑剂、进行眼睑清洁、调整饮食（可能包括服用维生素补充剂），并询问患者是否可以改变任何可能加重干眼症的环境因素。一旦进入干眼症的二级治疗阶段（包括使用泪点塞），在尝试使用四个泪点塞之前，先评估使用两个泪点塞的效果。另外，不要过于频繁地重复使用泪点塞。确保在合适的环境中植入 LACRIFILL，通常是在诊所，很少在手术中心。第三，医生应该使用如干眼症状标准化患者评估问卷（SPEED）等工具，跟踪干眼症患者的病情发展。
具体而言，泪点或泪点塞并非治疗干眼症的初始治疗选择。相关参数规定：“对于泪液分泌不足的患者，当增加泪液的医疗手段无效或不切实际时，可以考虑将泪点阻塞作为一种非药物治疗方法。” 因此，务必在患者病历中记录一线治疗的失败情况。这样做能为使用 LACRIFILL 并获得报销提供合理依据。
总之，作为白内障手术医生，最有可能首先接触到的是患有复合型疾病的患者。他们既有白内障，又有干眼症，并且对视力恢复抱有很高的期望。根据多年审核手术病历的经验，合并干眼症确实会影响白内障手术的效果。因此，预先治疗已有的干眼症是个非常好的做法。
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2025-06-15
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